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Aspectos legales a considerar al contratar un seguro de salud
Octubre 23, 2023
Alba Matías
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A la hora de ponerse manos a la obra cuando una persona quiere contratar un seguro de salud, surgen muchas dudas y preguntas que se desconocen, y para ello necesitas un buen asesoramiento de todos los aspectos legales que hay que considerar a la hora de contratar un buen seguro de salud según tus necesidades, y no solo lo que te cuentan sobre coberturas o servicios médicos.
En este artículo vamos a ayudarte, para que tengas a tu disposición todo lo esencial y necesario en la contratación de un seguro de salud, y que a última hora no tengas ninguna sorpresa.
Lo primero que debes tener en cuenta en un seguro de salud son las carencias, ya que es una condición específica que no se puede modificar para aquellos asegurados que no tienen seguro anterior.
Si es la primera vez que contratas un seguro de salud, debes saber que desde el primer día tendrás acceso a la mayoría de las coberturas médicas, como, por ejemplo, especialidades médicas, pruebas básicas de diagnóstico o enfermería, pero hay otros servicios médicos como hospitalización y urgencias hospitalarias, que pueden tener carencias. Te preguntarás, ¿qué es una carencia? Pues bien, una carencia es un tiempo, que normalmente se mide en meses, desde la fecha de entrada en vigor de tu seguro de salud, en el cual no podrás hacer uso de determinados servicios médicos, como por ejemplo intervenciones quirúrgicas u hospitalización.
Es decir, para que lo entiendas mejor, lo vemos en un ejemplo:
“La fecha de efecto de tu seguro de salud es el 1 de enero, y para medios de alto diagnóstico, como una resonancia o un TAC, tienes una carencia de 6 meses. Si te prescriben una resonancia magnética, podrás solicitar la autorización a tu entidad aseguradora a partir del día 1 julio, justo 6 meses después de la fecha de efecto de tu seguro de salud”.
A la hora de contratar tu seguro de salud, es necesario que revises bien las diferencias entre las diferentes entidades aseguradoras, ya que no en todas es igual. Puede haber diferentes tiempos de carencia e incluso que en una entidad aseguradora tengan carencia en determinados servicios que en otra entidad aseguradora no tengan.
Los límites en los seguros de salud
Cuando contratas un seguro de salud, tienes que saber que hay restricciones en lo que respecta a la coberturas médicas.
La primera y más importante la hemos detallado anteriormente, que son los periodos de carencia, con acceso restringido a determinados servicios médicos.
Por otro lado, cabe destacar que hay prestaciones que tienen límites, como puede ser un límite de sesiones máximas por año o en algún tratamiento o servicio médico que necesites, como por ejemplo, que haya un límite de sesiones de podología o psicología máximas al año, o bien, el límite de capital asegurado en asistencia médica en viaje. Es muy importante revisar la nota informativa de tu seguro de salud, donde se detallan los límites y capitales asegurados en cada caso.
Vamos a realizar una comparativa de restricciones de cobertura de diferente entidades aseguradoras para que puedas ver las diferencias y contratar el mejor seguro de salud:
ASISA COMPLETA
DKV INTEGRAL
Carencias
Si
Si
Límites
Podología: hasta 12 sesiones/anualidad de seguro Hospitalización psiquiátrica: hasta 50 días/anualidad de seguro Psicoterapia: hasta 20 sesiones/anualidad
en caso de trastornos alimentarios ó 40 sesiones en caso de acoso escolar, ciberacoso o violencia de género. Capital asegurado asistencia en viaje de 14.000
Hospitalización psiquiátrica: 60 días por asegurado/año. Prótesis e implantes cardiacos y vasculares: 12.000€ por asegurado/año. Asistencia médica en el extranjero: 80% de reembolso hasta un límite de 16.000€ por asegurado/año. Indemnización diaria por hospitalización: 80€/día (a partir del tercer día) y con un máximo de 2.400 euros por asegurado/año.
Las exclusiones en los seguros de salud
Cuando contratas un seguro de salud, tienes que rellenar un cuestionario médico para que la entidad aseguradora evalúe tu estado de salud y pueda determinar si aplican alguna exclusión que no quede cubierta por tu póliza de seguro de salud.
Los seguros de salud no se hacen cargo de las enfermedades preexistentes, es decir, enfermedades que hayas tenido anterior a la fecha de contratación, a excepción de seguros de especialistas y pruebas médicas en los que no sea necesario realizar la evaluación médica ni necesiten saber tu estado de salud, en los que cubren cualquier tipo de enfermedad que tengas incluso si tienes un tratamiento en curso.
Además, tienen exclusiones en cirugía cosmética, a no ser que sea una secuela que haya producido otra enfermedad o lesión médica.
En cuanto a los servicios de bienestar, como por ejemplo la acupuntura u otros servicios estéticos, destacar que estos servicios se pueden utilizar a través del seguro médico, con precios especiales o descuentos para sus asegurados, pero son servicios excluidos de su cobertura médica.
También se excluyen las epidemias, catástrofes o reacciones nucleares.
Hay exclusiones que afectan a los deportistas profesionales, los cuales suelen estar cubiertos por sus federaciones, pero los seguros de salud lo excluyen de su cobertura médica.
Por todo ello, es necesario revisar bien la documentación de tu seguro de salud cuando lo contratas, pues tienes 14 días para poder decidir si continuas con tu seguro de salud, o por el contrario, decides cancelar, ya que cada entidad aseguradora tiene unas limitaciones diferentes.
Obligaciones del tomador en un seguro de salud
Tanto la entidad aseguradora tiene la obligación de cumplir las condiciones estipuladas en el condicionado general, como el tomador del seguro tiene obligación de cumplir ciertas obligaciones para que se mantenga el contrato de su seguro de salud. Entre las obligaciones principales se encuentran:
Cumplimentar los cuestionarios de salud: Deberá realizar las valoraciones médicas de todos los asegurados de la póliza de seguro de salud, y declarar con veracidad todas las patologías anteriores a la fecha de contratación de la póliza.
Pago del seguro: el tomador debe abonar la prima de la póliza según el fraccionamiento de pago elegido en el momento de contratación.
Cuadro médico: debe utilizar los centros médicos concertados que pertenezcan al cuadro médico de su entidad aseguradora, para poder recibir la prestación.
Tarjeta sanitaria: para poder recibir la prestación sanitaria, debes acceder a los centros sanitarios del cuadro médico identificándote con la tarjeta sanitaria que te facilite tu entidad aseguradora.
Reembolso de gastos: en el caso de tener reembolso de gastos, debes seguir los pasos que te proporcione tu entidad aseguradora y proporcionar la documentación que te solicite.
Renovación: las renovaciones son automáticas por anualidades, salvo que avises con un mes de antelación para informar a tu entidad aseguradora de tu deseo de no renovación.
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Los seguros de salud tienen cobertura a nivel nacional en los centros médicos asociados a su cuadro médico. En el caso de que viajes fuera de España, tienen cobertura de asistencia médica en viaje para el extranjero en casos de urgencia, pero no puede ser superior a 90 días. Si vas a trabajar o a estudiar fuera de España durante más de 3 meses, debes tener un seguro médico especial para estudiantes o personas que van a trabajar fuera de España.
En resumen:
Antes de contratar cualquier seguro, debes conocer sus condiciones especiales para saber qué cobertura tienes a tu alcance desde el primer día que contrates tu seguro de salud.
Los seguros de salud tienen carencias, es decir, el tiempo en el que tienes restringidas algunas coberturas de tu seguro de salud. Las carencias suelen aplicarse principalmente a hospitalización, cirugías, urgencias y medios de alto diagnóstico.
Los seguros de salud tienen exclusiones, principalmente por las enfermedades preexistentes, es decir, aquellas enfermedades que has padecido antes de la fecha de entrada en vigor de tu seguro de salud.
Antes de la contratación de tu seguro de salud, es muy importante saber los límites de cobertura que tienes, es decir, los capitales o sesiones que tienes incluidas en tu cobertura durante el año. Cuando excedas de esos límites, deberás abonar las sesiones o tratamientos que utilices de manera voluntaria.
Como tomador de un seguro de salud, tienes una serie de obligaciones: realización de los cuestionarios de salud, pago del seguro, utilización del cuadro médico y tarjeta sanitaria de tu entidad aseguradora, seguir los pasos establecidos en el caso de que hayas contratado un seguro de salud con reembolso de gastos y ser conocedor de la fecha de renovación de tu seguro, para revocar con un mes de antelación en el caso de que no quieras continuar el próximo año con tu seguro de salud.
FAQ
¿Si tengo seguro anterior y cambio de compañía tengo carencias?
Si actualmente dispones de un seguro de salud, y al cambiar de compañía en la fecha de renovación tienes un año de antigüedad, se eliminan las carencias siempre y cuando la modalidad del seguro sea igual a la modalidad de seguro que contratas en tu nueva entidad aseguradora, es decir, si tienes un seguro completo y con hospitalización, se eliminan todas las carencias (excepto parto que nunca se elimina) siempre y cuando contrates un seguro en la misma modalidad.
¿Puedo contratar un seguro de salud si estoy en tratamiento?
Cuando contratas un seguro de salud, las entidades aseguradoras realizan una valoración médica del estado de salud de los asegurados, para poder determinar si aceptan el riesgo y con qué condiciones, ya que hay ocasiones que pueden aplicar exclusiones para enfermedades preexistentes.
¿Puedo acudir a cualquier centro médico que yo elija?
Cuando contratas un seguro de salud, debes acudir al cuadro médico de tu entidad aseguradora para poder disfrutar de las prestaciones que te ofrecen. El cuadro médico de las entidades aseguradoras, es el conjunto de centros y profesionales médicos a los que pertenece tu entidad aseguradora.
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Alba Matías
Más de 8 años de experiencia en el sector asegurador que van desde la venta hasta la gestión de pólizas. Gran experiencia en seguros de salud, para los que adapta sus conocimientos con el objetivo de que todos los clientes de Arpem.com puedan entender el mundo del seguro de salud y sus coberturas.
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