Cómo gestionar las reclamaciones en tu seguro de salud

Quejas en seguros de salud

Una queja en un seguro de salud es aquella manifestación de algo en lo que no se está de acuerdo, realizada por parte de cualquiera de los asegurados de la póliza, con respecto a algún servicio médico o cobertura de su seguro de salud..   

Cuando un asegurado tiene una queja, el primer paso que debe de hacer es presentarla en el servicio de atención al asegurado para buscar una solución. Las entidades aseguradoras tienen procedimientos para ello y harán las gestiones pertinentes para poder dar una solución. En caso contrario, si no se resuelve, el asegurado buscará otros procedimientos y recurrirá a otros medios para obtener una respuesta o solución a su problema. 

En un seguro de salud puede haber quejas con respecto a varios temas relacionados con su póliza, las principales pueden ser las siguientes: 

• Cobertura médica: Hay quejas que están relacionadas con la cobertura médica, es decir, los servicios médicos que tienes incluidos en el contrato firmado con la entidad aseguradora. El asegurado puede presentar una queja en el caso de no haber recibido algún servicio que haya solicitado a su compañía de seguros, en el que crea que debería haber sido atendido. 
• Incidencia en autorizaciones: una autorización médica es la aprobación de la entidad aseguradora, para aquellos tratamientos o pruebas, que sean de alto diagnóstico. Estas solicitudes pueden tardar algunos días, y sin ellas los asegurados pueden disfrutar de esos servicios que han prescrito desde su médico especialista. En el caso de que se demore puede ocasionar que algún asegurado presente alguna queja al respecto. 
• Facturación: a la hora de que las entidades aseguradoras facturen las primas mensuales, además de los copagos en los casos en que el asegurado tenga ese tipo de producto, puede haber error o discrepancia en el precio acordado. 
• Cuando médico: otro caso muy común de queja, es por el cuadro médico informado a la hora de realizar la contratación. A la hora de realizar la reserva de la cita, el asegurado no puede reservar la cita de la consulta médica, ya que su centro médico de confianza no trabaja con la entidad aseguradora que ha contratado. 
• Servicio de atención al asegurado: el servicio de atención al asegurado de las entidades aseguradoras es clave para que los asegurados estén bien atendidos, y en caso de queja puedan dar salida o solución al problema que se han encontrado. Hay ocasiones en las que ese servicio no es el que esperan los asegurados y da lugar a quejas. 
• Calidad de atención médica: la atención médica es otro de los motivos por los que los asegurados pueden presentar una queja, ya que puede haber errores en el diagnóstico o tratamiento aplicado que el paciente considere que no ha sido el adecuado.
• Listas de espera: si por algo destacan los seguros médicos, es por ahorrar las largas listas de espera, pero hay ocasiones en que esto sucede, y para consulta o cirugía no dan cita en el tiempo estimado por sus clientes y puede dar lugar a quejas.  

Protección de datos: hoy en día es otro de los temas más tratados y más cuidados. La privacidad en la información médica personal es una prioridad, y si esto no se cumple puede haber sanciones graves.

La reclamación en el seguro de salud

Las reclamaciones en los seguros de salud son solicitudes formales y por escrito que presentan los asegurados, por algún hecho en el cual no se haya prestado los servicios descritos en el condicionados general, o por alguna incidencia en la facturación de esos servicios médicos que ha abonado el asegurado.

Hay varios motivos por lo que tu entidad aseguradora puede negarse a prestar atención médica, entres los principales y más comunes se encuentran:

1. Carencia

El periodo de carencia es el tiempo que hay que esperar en determinados servicios médicos, para poder tener cobertura en tu seguro de salud. Pongamos un ejemplo para entenderlo: la mayoría de los seguros de salud tienen carencia en intervenciones quirúrgicas u hospitalización, que normalmente suele ser medida en meses, por lo que si contratas tu seguro de salud en enero y tienes carencia en hospitalización de 6 meses, no podrás ser hospitalizado hasta julio de ese mismo año. Esto genera confusión y suele dar lugar a muchas reclamaciones en los seguros de salud, por lo que es muy importante que revises tu póliza antes de presentar cualquier reclamación.   

2. Discrepancia en el cuestionario de salud

Cuando contratas un seguro de salud debes realizar un cuestionario para poder evaluar tu estado de salud y poder determinar si aplican algún tipo de exclusión a añadir a tu condicionado particular. En el caso de no contestar con veracidad a las preguntas del formulario, esto puede ocasionar que la entidades asegurador verifiquen la solicitud de contratación, y puede conllevar la denegación de alguna autorización de algún servicio médico relacionado con una enfermedad preexistente en el momento de la contratación, que no fue informada en el cuestionario de salud. Este es otro motivo muy común en la presentación de reclamaciones, ya que hay ocasiones en las que se rechaza una intervención quirúrgica programada por que el asegurado ha cometido “dolo”.

3. El impago de la prima

Aunque sea un motivo que parezca bastante normal, hay ocasiones en que los asegurados de las entidades aseguradoras de salud presentan reclamaciones al respecto. Las entidades aseguradoras no van a prestar ningún servicio médico y el tomador del seguro de salud de salud no está al corriente de pago. 

Pasos a seguir para presentar una reclamación en un seguro de salud

Cada entidad aseguradora en diferente, pero sí que hay unos pasos que se pueden recomendar a la hora de presentar cualquier reclamación, para que sea más fácil de dar salida y que quede solucionada lo antes posible:

1. Revisión de información: Antes de presentar cualquier reclamación, lo más recomendable es revisar y recopilar toda la información que tengas y comprobar qué cobertura tienen y si hay alguna exclusión o carencia aplicada que conste en el condicionado particular de tu póliza de salud. 
2. Documentación: es importante que siempre guardes toda la información que te aportan los especialistas médicos, para que en el caso de que tengas que presentar alguna queja o reclamación, tengas a mano toda la documentación necesaria. 
3. Comunicación a tu entidad aseguradora: una vez dispongas de toda la información y documentación necesaria, has de hablar con tu entidad aseguradora para poder entregar dicha reclamación por escrito. Esto se puede realizar por medio de correo ordinario, por email o por medio de la aplicación informática que disponga tu entidad aseguradora. 
4. Tiempo de tramitación: cada reclamación puede conllevar un tiempo de tramitación diferente, esto depende de muchos factores, pero puedes saber el estado de tu reclamación por medio del servicio de atención al cliente o a través de de app, si disponen de ella para este tipo de tramitaciones. 
5. Ten todo por escrito: es recomendable tener por escrito toda comunicación o información que te aporte tu entidad aseguradora relacionada con tu reclamación. En el caso de tener que reclamar a otros medios, van a solicitar toda la documentación y comunicaciones que dispongas al respecto. 
6. Resolución de reclamación: en caso de no recibir ninguna respuesta o no tener resolución a la reclamación puesta a tu entidad aseguradora, deberás acudir a la dirección general de seguros y fondos de pensiones (DGSFP)

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