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en reseñas de GoogleTienes un seguro de salud y tu aseguradora se niega a darte un servicio que tienes contratado o, tal vez, sí te lo ha dado pero no estás conforme con la atención recibida o, quizá, te han subido el precio de la cuota del seguro de manera inesperada… Las razones pueden ser muchas, pero lo que importa es que tu aseguradora atienda la reclamación y la solucione rápidamente. Te contamos las vías que tienes a tu disposición para hacerla.
Antes de presentar una reclamación a tu compañía es necesario que supervises el tipo de seguro que has contratado y las prestaciones que incluye, con sus cláusulas y exclusiones respectivas. Hay varios tipos de pólizas (de cuadro médico, de reembolso, sin hospitalización…) que dan derecho a coberturas diferentes. Por ello, antes de interponer una reclamación formal hay que estar seguro de lo que se ha contratado.
Las causas para hacer una reclamación pueden ser variadas, por ejemplo, la compañía de seguros Adeslas señala las siguientes:
Los procedimientos de resolución de las quejas y reclamaciones presentadas por los clientes de entidades financieras se encuentran regulados por la Ley 44/2002 de 22 de noviembre, de Medidas de Reforma del Sistema Financiero, que obliga a las compañías de seguros -y otras entidades financieras- a contar con un departamento o servicio de atención al cliente. Y también por la Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y defensor del cliente de las entidades financieras.
Las aseguradoras, por lo tanto, deberán designar un Defensor del Cliente, a quien corresponderá atender y resolver los tipos de reclamaciones que determine, en cada caso, su reglamento de funcionamiento, y que habrá de ser una entidad o experto independiente. Las decisiones del Defensor del Cliente que sean favorables a la reclamación del cliente vinculan a la entidad.
Por tanto, lo recomendable es acudir antes que nada al Servicio de Atención al Cliente de tu seguro, plantear la cuestión telefónicamente o de forma telemática, que te informen de los pasos a seguir y seguidamente rellenar el formulario de reclamación que te ofrezcan y que deberás enviarles. El procedimiento es sencillo y te exigirán documentación dirigida a identificar la póliza contratada y el servicio reclamado, las causas que motivan la queja, la solicitud que se formula, así como pruebas que sustenten el caso. En ocasiones también se pregunta si se está utilizando otras vías de reclamación administrativa o judicial, y si es así, suelen desestimar la reclamación. Una vez recibida la reclamación, la aseguradora debe informar al cliente de su tramitación. En cualquier caso, el uso de este servicio no debería afectar al coste de la póliza al ser renovada.
En los Servicios de Atención al Cliente de las aseguradoras pueden presentarse quejas (demoras, desatenciones o cualquier otro mal funcionamiento de la entidad), reclamaciones (se trata de que quede constancia del mal funcionamiento, pero también que haya una restitución de perjuicio ocasionado al asegurado), y consultas (asesoramiento, información relativos a los derechos como usuarios y los cauces legales para ejercerlos).
Hay que tener en cuenta que este Servicio de Atención al Cliente es uno de los departamentos más importantes de la entidad aseguradora, ya que no solo dan respuesta a las quejas y reclamaciones de sus clientes, sino que también analizan las mismas y con la información que recaban pueden diseñar mucho mejor su estrategia de marketing y mejorar la calidad de su servicio.
Desde el tomador de la póliza, a su beneficiario e, incluso, un tercero afectado, puede presentar la reclamación, siempre identificándose correctamente. Generalmente, la compañía exige que las reclamaciones se hagan por escrito en un plazo establecido. También la resolución está sujeta a plazo. Adeslas y AXA resuelven sus reclamaciones en un plazo máximo de treinta días, Sanitas en dos meses, Asisa no informa de ello en su página web. Nueva Mutua Sanitaria, que también cuenta con Defensor del Cliente, en un mes. DKV muestra una gran diligencia con las quejas, ya que informa en su web de que en 2021 tramitaron 5.188 quejas, con un plazo medio de respuesta de catorce días.
Las causas por las que las compañías suelen rechazar las reclamaciones atienden básicamente a estas razones:
En resumen, es fundamental que, como asegurado, conozcas bien los términos y condiciones de tu póliza de salud para evitar sorpresas desagradables al momento de realizar una reclamación. La clave para minimizar el riesgo de rechazo radica en ser honesto al completar el cuestionario de salud, mantener tus pagos al día, y asegurarte de que toda la documentación esté completa y entregada a tiempo. Además, es recomendable leer cuidadosamente el contrato y los documentos informativos proporcionados por la aseguradora para entender con claridad qué está cubierto y qué no. En caso de dudas, siempre es mejor consultar con la compañía de seguros para evitar malentendidos y garantizar que estás bien informado sobre tus derechos y responsabilidades. Al estar bien preparado y conocer los posibles motivos de rechazo, estarás en una mejor posición para gestionar de manera efectiva cualquier reclamación que necesites realizar.
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Pero si tu seguro no resuelve tu reclamación de seguro, o no te ofrecen una solución satisfactoria, y has agotado la vía del Servicio de Atención al Cliente y el del Defensor del Cliente de la mutua, puedes recurrir de manera ordenada a otras instancias administrativas y judiciales. Puedes presentar una queja ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones si pasados dos meses no has recibido respuesta de la aseguradora. Esta Dirección atiende las consultas, quejas y reclamaciones que presenten los ciudadanos, y para que sea atendida debes indicar que has reclamado previamente a la aseguradora.
Puede ocurrir que al cabo de cuatro meses la citada dirección tampoco dé una respuesta satisfactoria, pero el asegurado aún puede agotar la vía del Sistema Arbitral de Consumo, que es el sistema extrajudicial de resolución de conflictos que pone la Administración para conciliar a consumidores y usuarios con empresarios o profesionales, sin formalidades especiales y con carácter vinculante y ejecutivo para ambas partes, siempre que el conflicto no verse sobre intoxicación, lesión o muerte o existan indicios racionales de delito.
En última instancia, se puede acudir a la vía judicial a través de los tribunales ordinarios. Sin embargo, en estos casos será mejor recurrir a un abogado, que evaluará la conveniencia o no de seguir reclamando y podrá encargarse de preparar la demanda en caso afirmativo.
Presentar una reclamación en tu seguro de salud puede parecer un proceso complicado por la falta de desconocimiento, pero si sabes qué pasos seguir, te será mucho más fácil y evitarás contratiempos. A continuación, te explicamos de manera sencilla qué hacer para que tu reclamación se procese correctamente, desde cómo reunir toda la documentación necesaria hasta cómo entregarla y hacer el seguimiento. Es importante que conozcas bien los plazos, sepas cómo comunicarte con tu aseguradora y entiendas las posibles razones por las que podrían rechazar tu solicitud. Así, te sentirás más seguro en cada paso y tendrás más posibilidades de que tu reclamación sea aceptada:
Una vez que hayas completado todos estos pasos, habrás completado el primer paso para poder reclamar el servicio médico que necesitas. Si la respuesta es positiva, habrás logrado que tu seguro cubra los gastos médicos que solicitaste. En caso de que la respuesta sea negativa o no deseada, no te desanimes. Recuerda que todavía puedes utilizar otras vías, como presentar una queja formal ante la aseguradora o acudir a instancias externas, como organismos de defensa del consumidor. Lo importante es que no te rindas y sigas luchando por tus derechos, siempre con la documentación en orden y los plazos en mente. Así, estarás haciendo todo lo posible para que tu reclamación sea aceptada.
En Arpem.com estamos comprometidos en ayudarte a tomar la mejor decisión al elegir un seguro de salud. Sabemos que no todos los seguros son iguales y que cada persona tiene necesidades diferentes. Aquí te explicamos cómo podemos ayudarte:
Por demora en los servicios contratados, porque tu aseguradora no quiere indemnizar como mereces, ya que no cubre los servicios contratados, no estás contento con la atención recibida, te han subido el precio de la cuota sin preaviso.
El Defensor del Cliente habrá de ser una entidad o experto independiente y debe atender y resolver los tipos de reclamaciones que determine, en cada caso, el reglamento de funcionamiento de cada aseguradora. Y sus decisiones vinculan a la entidad.
El paso más conveniente es acudir a la Dirección General de Consumo y Fondos de Pensiones, un organismo del Estado que atiende a los ciudadanos que, con la pretensión de obtener la restitución de su interés o derecho, pongan de manifiesto hechos concretos referidos a acciones u omisiones de las entidades financieras (entre las que figuran las compañías de seguros).
Fuentes:
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